à copier/coller, adapter et signer
Attestation de filiation
Je soussigné(e)
-NOM: [VOTRE NOM]
-PRÉNOM(S): [VOTRE ou VOS PRÉNOM(S)]
-NOM DE NAISSANCE (le cas échéant): [VOTRE NOM DE NAISSANCE SI DIFFÉRENT]
-DATE DE NAISSANCE: [VOTRE DATE DE NAISSANCE, JJ/MM/AAAA]
-LIEU DE NAISSANCE: [VOTRE LIEU DE NAISSANCE, PAYS DE NAISSANCE]
-NATIONALITÉ(S): [VOTRE ou VOS NATIONALITÉ(S)]
-ADRESSE PERSONNELLE: [VOTRE ADRESSE]
....................................................................................................................................................
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous (si applicable) :
-ENSEIGNE: [VOTRE ENSEIGNE];
-NOM COMMERCIAL: [VOTRE NOM COMMERCIAL]
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: [LE OU LES PRÉNOMS DE VOTRE PÈRE]
-NOM de mon père: [NOM DE VOTRE PÈRE]
-NÉ le [date de naissance de votre père, JJ/MM/AAAA]
-À: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre père]
-NATIONALITÉ(S): [NATIONALITÉ(S) DE VOTRE PÈRE]
ET:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: [LE OU LES PRÉNOMS DE VOTRE MÈRE]
-NOM de ma mère: [NOM DE VOTRE MÈRE]
-NÉE le [date de naissance de votre mère, JJ/MM/AAAA]
-À: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre mère]
-NATIONALITÉ(S): [NATIONALITÉ(S) DE VOTRE MÈRE]
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: [VILLE DE SIGNATURE DE LA PRÉSENTE ATTESTATION]
LE: [DATE DE SIGNATURE, JJ/MM/AAAA]
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple d'application
Attestation de filiation
Exemple Origine française, femme mariée
Je soussigné(e)
NOM: DUPONT
PRÉNOM(S): Sophie, Louise
NOM DE NAISSANCE: FERNANDEZ
DATE DE NAISSANCE: 02/02/1978
LIEU DE NAISSANCE: Paris, France
NATIONALITÉ(S): Française
ADRESSE PERSONNELLE: 12 rue de l'Église 75012 Paris
.
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous:
ENSEIGNE: Sophie Création;
NOM COMMERCIAL: Sophie et ses bijoux
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: Jean, Patrick
-NOM de mon père: FERNANDEZ
-NÉ le 02/01/1950
-À: Lyon, 69002
-PAYS DE NAISSANCE: France
-NATIONALITÉ: Française
ET:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: Colette, Renée;
-NOM de ma mère: DUPUIS;
-NÉE le 03/12/1954;
-À: Montauban, 82000;
-PAYS DE NAISSANCE: France;
-NATIONALITÉ: Française
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: PARIS
LE: 01/01/2026
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple homme, double nationalité
Je soussigné(e)
NOM: BENAMAR
PRÉNOM(S): Mohamed, Amine
NOM DE NAISSANCE: néant
DATE DE NAISSANCE: 02/02/1978
LIEU DE NAISSANCE: Paris, 75011, France
NATIONALITÉ(S): Française et Algérienne
ADRESSE PERSONNELLE: 12 rue de l'Église 75012 Paris
.
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous:
ENSEIGNE: Cocorico;
NOM COMMERCIAL: Cocorico
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: Youssef, Nordine;
-NOM de mon père: BENAMAR;
-NÉ le 02/01/1950;
-À: Lyon, 69002;
-PAYS DE NAISSANCE: France.
ET DE:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: Karima, Fatima;
-NOM de ma mère: SOUSSAN;
-NÉE le 03/12/1954;
-À: Montauban, 82000;
-PAYS DE NAISSANCE: France.
Je déclare que ces informations sont conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: PARIS
LE: 01/01/2026
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"