à copier/coller, adapter et signer
Attestation de filiation
Je soussigné(e)
-NOM: [VOTRE NOM]
-PRÉNOM(S): [VOTRE ou VOS PRÉNOM(S)]
-NOM DE NAISSANCE (le cas échéant): [VOTRE NOM DE NAISSANCE SI DIFFÉRENT]
-DATE DE NAISSANCE: [VOTRE DATE DE NAISSANCE, JJ/MM/AAAA]
-LIEU DE NAISSANCE: [VOTRE LIEU DE NAISSANCE, PAYS DE NAISSANCE]
-NATIONALITÉ(S): [VOTRE ou VOS NATIONALITÉ(S)]
-ADRESSE PERSONNELLE: [VOTRE ADRESSE]
....................................................................................................................................................
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous (si applicable) :
-ENSEIGNE: [VOTRE ENSEIGNE];
-NOM COMMERCIAL: [VOTRE NOM COMMERCIAL]
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: [LE OU LES PRÉNOMS DE VOTRE PÈRE]
-NOM de mon père: [NOM DE VOTRE PÈRE]
-NÉ le [date de naissance de votre père, JJ/MM/AAAA]
-À: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre père]
-NATIONALITÉ(S): [NATIONALITÉ(S) DE VOTRE PÈRE]
ET:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: [LE OU LES PRÉNOMS DE VOTRE MÈRE]
-NOM de ma mère: [NOM DE VOTRE MÈRE]
-NÉE le [date de naissance de votre mère, JJ/MM/AAAA]
-À: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre mère]
-NATIONALITÉ(S): [NATIONALITÉ(S) DE VOTRE MÈRE]
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: [VILLE DE SIGNATURE DE LA PRÉSENTE ATTESTATION]
LE: [DATE DE SIGNATURE, JJ/MM/AAAA]
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple d'application
Attestation de filiation
Exemple Origine algérienne et tunisienne
Je soussigné(e)
Nom : BENAMAR
Prénom : Mohamed, Amine
Nom de naissance (le cas échéant) : néant
Date et lieu de naissance : 02/12/1990 à PARIS 75011
Nationalité : Française ou Française et Algérienne
Adresse personnelle : 12 rue de l'Église 75012 Paris
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous l'enseigne : "TALABASKO"
Et déclare sur l honneur les éléments suivants:
1. Attestation de filiation
Je déclare être:
Fils / fille de :Youssef, Nordine BENAMAR (Prénoms et Nom du père)
né le 14/11/1951 à Oran, Algérie
Et de: Karima, Fatima SOUSSAN (Prénoms et Nom de la mère)
née le 15/12/1958 à Tunis, Tunisie.
Ces informations sont conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. Engagement sur l'honneur
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
Fait à: Paris
Le: 21/10/2025
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple Origine vietnamienne
Je soussigné(e)
Nom : TRAN
Prénom : Yves
Nom de naissance (le cas échéant) : néant
Date et lieu de naissance : 02/12/1990 à PARIS 75011
Nationalité : Française
Adresse personnelle : 12 rue de l'Église 75012 Paris
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous l'enseigne : "TALABASKO"
Et déclare sur l honneur les éléments suivants:
1. Attestation de filiation
Je déclare être:
Fils / fille de: Anh Hào TRAN (Prénoms et Nom du père)
né le 14/11/1951 à Saïgon (Hô Chi Minh-Ville), Vietnam
Et de: Lan NGUYEN (Prénoms et Nom de la mère)
née le 15/12/1958 à Nha Trang, Vietnam
Ces informations sont conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. Engagement sur l'honneur
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
Fait à : Paris
Le : 21/10/2025
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE