à copier/coller, adapter et signer
Attestation de filiation
Je soussigné(e)
-NOM: [VOTRE NOM]
-PRĂNOM(S): [VOTRE ou VOS PRĂNOM(S)]
-NOM DE NAISSANCE (le cas Ă©chĂ©ant): [VOTRE NOM DE NAISSANCE SI DIFFĂRENT]
-DATE DE NAISSANCE: [VOTRE DATE DE NAISSANCE, JJ/MM/AAAA]
-LIEU DE NAISSANCE: [VOTRE LIEU DE NAISSANCE, PAYS DE NAISSANCE]
-NATIONALITĂ(S): [VOTRE ou VOS NATIONALITĂ(S)]
-ADRESSE PERSONNELLE: [VOTRE ADRESSE]
....................................................................................................................................................
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous (si applicable) :
-ENSEIGNE: [VOTRE ENSEIGNE];
-NOM COMMERCIAL: [VOTRE NOM COMMERCIAL]
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PĂRE (informations conformes Ă mon acte de naissance)
-PRĂNOM(S) de mon pĂšre: [LE OU LES PRĂNOMS DE VOTRE PĂRE]
-NOM de mon pĂšre: [NOM DE VOTRE PĂRE]
-NĂ le [date de naissance de votre pĂšre, JJ/MM/AAAA]
-Ă: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre pĂšre]
-NATIONALITĂ(S): [NATIONALITĂ(S) DE VOTRE PĂRE]
ET:
MA MĂRE (informations conformes Ă mon acte de naissance)
-PRĂNOM(S) de ma mĂšre: [LE OU LES PRĂNOMS DE VOTRE MĂRE]
-NOM de ma mĂšre: [NOM DE VOTRE MĂRE]
-NĂE le [date de naissance de votre mĂšre, JJ/MM/AAAA]
-Ă: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre mĂšre]
-NATIONALITĂ(S): [NATIONALITĂ(S) DE VOTRE MĂRE]
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT Ă: [VILLE DE SIGNATURE DE LA PRĂSENTE ATTESTATION]
LE: [DATE DE SIGNATURE, JJ/MM/AAAA]
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple d'application
Attestation de filiation
Villes ayant changé de nom aprÚs l'indépendance
(toujours utiliser le nom actuel officiel) ex: Annaba (ex-BÎne) (Algérie)
Affreville â Khemis Miliana
Alma â Boudouaou
Alma-Marine â Boudouaou El Bahri
Aumale â Sour El-Ghozlane
Arcole â Bir El Djir
Arzew â Arzew (anciennement Saint-Leu)
Birmandreis â Bir Mourad RaĂŻs
Bitche â El Kseur
BĂŽne â Annaba
Bougie â BĂ©jaĂŻa
Camp du MarĂ©chal â Bordj MenaĂŻel
Castiglione â Bou IsmaĂŻl
Colbert â Zemmouri
Dellys â Dellys (anciennement Rusucurru, usage colonial modifiĂ©)
DuperrĂ© â Zemmouri El Bahri
Guyotville â AĂŻn Benian
La Calle â El Kala
LamoriciĂšre â AĂŻn TĂ©mouchent
Maison-CarrĂ©e â El Harrach
Nemours â Ghazaouet
OrlĂ©ansville â Chlef
Palestro â Lakhdaria
Philippeville â Skikda
Randon â Bouandas
Saint-Arnaud â El Eulma
Saint-Cloud â Guelma
Saint-Denis-du-Sig â Sig
Saint-EugĂšne â Bologhine
Saint-Leu â Arzew
Sidi-Ferruch â Sidi Fredj
TĂ©nĂšs â TĂ©nĂšs (anciennement Cartena, usage colonial modifiĂ©)
Formulation
né(e) à Khemis Miliana (ex-Affreville) (Algérie)
né(e) à Boudouaou (ex-Alma) (Algérie)
né(e) à Boudouaou El Bahri (ex-Alma-Marine) (Algérie)
né(e) à Sour El-Ghozlane (ex-Aumale) (Algérie)
né(e) à Bir El Djir (ex-Arcole) (Algérie)
né(e) à Bir Mourad Raïs (ex-Birmandreis) (Algérie)
né(e) à El Kseur (ex-Bitche) (Algérie)
né(e) à Annaba (ex-BÎne) (Algérie)
né(e) à Béjaïa (ex-Bougie) (Algérie)
né(e) à Bordj Menaïel (ex-Camp du Maréchal) (Algérie)
né(e) à Bou Ismaïl (ex-Castiglione) (Algérie)
né(e) à Aïn Benian (ex-Guyotville) (Algérie)
né(e) à El Kala (ex-La Calle) (Algérie)
né(e) à Aïn Témouchent (ex-LamoriciÚre) (Algérie)
né(e) à El Harrach (ex-Maison-Carrée) (Algérie)
né(e) à Ghazaouet (ex-Nemours) (Algérie)
né(e) à Chlef (ex-Orléansville) (Algérie)
né(e) à Lakhdaria (ex-Palestro) (Algérie)
né(e) à Skikda (ex-Philippeville) (Algérie)
né(e) à Bologhine (ex-Saint-EugÚne) (Algérie)
né(e) à Guelma (ex-Saint-Cloud) (Algérie)
né(e) à Arzew (ex-Saint-Leu) (Algérie)
né(e) à Sidi Fredj (ex-Sidi-Ferruch) (Algérie)
Exemple homme, double nationalité, pÚre double nationalité
Je soussigné(e)
NOM: BENAMAR
PRĂNOM(S): Mohamed, Amine
NOM DE NAISSANCE: néant
DATE DE NAISSANCE: 02/02/1978
LIEU DE NAISSANCE: Paris, 75011, France
NATIONALITĂ(S): Française et AlgĂ©rienne
ADRESSE PERSONNELLE: 12 rue de l'Ăglise 75012 Paris
.
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous:
ENSEIGNE: Cocorico;
NOM COMMERCIAL: Cocorico
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PĂRE (informations conformes Ă mon acte de naissance)
-PRĂNOM(S) de mon pĂšre: Youssef, Nordine;
-NOM de mon pĂšre: BENAMAR;
-NĂ le 02/01/1950;
-Ă: Annaba (ex-BĂŽne);
-PAYS DE NAISSANCE: ALGĂRIE;
-NATIONALITĂ(S): AlgĂ©rienne et Française
ET:
MA MĂRE (informations conformes Ă mon acte de naissance)
-PRĂNOM(S) de ma mĂšre: Karima, Fatima;
-NOM de ma mĂšre: SOUSSAN;
-NĂE le 03/12/1954;
-Ă: Alger;
-PAYS DE NAISSANCE: ALGĂRIE;
-NATIONALITĂ(S): Française
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT Ă: PARIS
LE: 01/01/2026
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple femme mariée, double nationalité, pÚre double nationalité
Je soussigné(e)
NOM: DUPONT
PRĂNOM(S): Fatima, Karima
NOM DE NAISSANCE: BENAMAR
DATE DE NAISSANCE: 02/02/1978
LIEU DE NAISSANCE: Paris, 75011, France
NATIONALITĂ(S): Française et AlgĂ©rienne
ADRESSE PERSONNELLE: 12 rue de l'Ăglise 75012 Paris
.
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous:
ENSEIGNE: Cocorico;
NOM COMMERCIAL: Cocorico
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PĂRE (informations conformes Ă mon acte de naissance)
-PRĂNOM(S) de mon pĂšre: Youssef, Nordine;
-NOM de mon pĂšre: BENAMAR;
-NĂ le 02/01/1950;
-Ă: Annaba (ex-BĂŽne);
-PAYS DE NAISSANCE: ALGĂRIE;
-NATIONALITĂ(S): AlgĂ©rienne et Française
ET DE:
MA MĂRE (informations conformes Ă mon acte de naissance)
-PRĂNOM(S) de ma mĂšre: Karima, Fatima;
-NOM de ma mĂšre: SOUSSAN;
-NĂE le 03/12/1954;
-Ă: Alger;
-PAYS DE NAISSANCE: ALGĂRIE;
-NATIONALITĂ(S): Française
Je déclare que ces informations sont conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT Ă: PARIS
LE: 01/01/2026
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"


