à copier/coller, adapter et signer
Attestation de filiation
Je soussigné(e)
-NOM: [VOTRE NOM]
-PRÉNOM(S): [VOTRE ou VOS PRÉNOM(S)]
-NOM DE NAISSANCE (le cas échéant): [VOTRE NOM DE NAISSANCE SI DIFFÉRENT]
-DATE DE NAISSANCE: [VOTRE DATE DE NAISSANCE, JJ/MM/AAAA]
-LIEU DE NAISSANCE: [VOTRE LIEU DE NAISSANCE, PAYS DE NAISSANCE]
-NATIONALITÉ(S): [VOTRE ou VOS NATIONALITÉ(S)]
-ADRESSE PERSONNELLE: [VOTRE ADRESSE]
....................................................................................................................................................
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous (si applicable) :
-ENSEIGNE: [VOTRE ENSEIGNE];
-NOM COMMERCIAL: [VOTRE NOM COMMERCIAL]
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: [LE OU LES PRÉNOMS DE VOTRE PÈRE]
-NOM de mon père: [NOM DE VOTRE PÈRE]
-NÉ le [date de naissance de votre père, JJ/MM/AAAA]
-À: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre père]
-NATIONALITÉ(S): [NATIONALITÉ(S) DE VOTRE PÈRE]
ET:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: [LE OU LES PRÉNOMS DE VOTRE MÈRE]
-NOM de ma mère: [NOM DE VOTRE MÈRE]
-NÉE le [date de naissance de votre mère, JJ/MM/AAAA]
-À: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre mère]
-NATIONALITÉ(S): [NATIONALITÉ(S) DE VOTRE MÈRE]
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: [VILLE DE SIGNATURE DE LA PRÉSENTE ATTESTATION]
LE: [DATE DE SIGNATURE, JJ/MM/AAAA]
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple d'application
Attestation de filiation
Villes ayant changé de nom après l'indépendance
(toujours utiliser le nom actuel officiel) ex: Annaba (ex-Bône) (Algérie)
Affreville → Khemis Miliana
Alma → Boudouaou
Alma-Marine → Boudouaou El Bahri
Aumale → Sour El-Ghozlane
Arcole → Bir El Djir
Arzew → Arzew (anciennement Saint-Leu)
Birmandreis → Bir Mourad Raïs
Bitche → El Kseur
Bône → Annaba
Bougie → Béjaïa
Camp du Maréchal → Bordj Menaïel
Castiglione → Bou Ismaïl
Colbert → Zemmouri
Dellys → Dellys (anciennement Rusucurru, usage colonial modifié)
Duperré → Zemmouri El Bahri
Guyotville → Aïn Benian
La Calle → El Kala
Lamoricière → Aïn Témouchent
Maison-Carrée → El Harrach
Nemours → Ghazaouet
Orléansville → Chlef
Palestro → Lakhdaria
Philippeville → Skikda
Randon → Bouandas
Saint-Arnaud → El Eulma
Saint-Cloud → Guelma
Saint-Denis-du-Sig → Sig
Saint-Eugène → Bologhine
Saint-Leu → Arzew
Sidi-Ferruch → Sidi Fredj
Ténès → Ténès (anciennement Cartena, usage colonial modifié)
Formulation
né(e) à Khemis Miliana (ex-Affreville) (Algérie)
né(e) à Boudouaou (ex-Alma) (Algérie)
né(e) à Boudouaou El Bahri (ex-Alma-Marine) (Algérie)
né(e) à Sour El-Ghozlane (ex-Aumale) (Algérie)
né(e) à Bir El Djir (ex-Arcole) (Algérie)
né(e) à Bir Mourad Raïs (ex-Birmandreis) (Algérie)
né(e) à El Kseur (ex-Bitche) (Algérie)
né(e) à Annaba (ex-Bône) (Algérie)
né(e) à Béjaïa (ex-Bougie) (Algérie)
né(e) à Bordj Menaïel (ex-Camp du Maréchal) (Algérie)
né(e) à Bou Ismaïl (ex-Castiglione) (Algérie)
né(e) à Aïn Benian (ex-Guyotville) (Algérie)
né(e) à El Kala (ex-La Calle) (Algérie)
né(e) à Aïn Témouchent (ex-Lamoricière) (Algérie)
né(e) à El Harrach (ex-Maison-Carrée) (Algérie)
né(e) à Ghazaouet (ex-Nemours) (Algérie)
né(e) à Chlef (ex-Orléansville) (Algérie)
né(e) à Lakhdaria (ex-Palestro) (Algérie)
né(e) à Skikda (ex-Philippeville) (Algérie)
né(e) à Bologhine (ex-Saint-Eugène) (Algérie)
né(e) à Guelma (ex-Saint-Cloud) (Algérie)
né(e) à Arzew (ex-Saint-Leu) (Algérie)
né(e) à Sidi Fredj (ex-Sidi-Ferruch) (Algérie)
Exemple homme, double nationalité, père double nationalité
Je soussigné(e)
NOM: BENAMAR
PRÉNOM(S): Mohamed, Amine
NOM DE NAISSANCE: néant
DATE DE NAISSANCE: 02/02/1978
LIEU DE NAISSANCE: Paris, 75011, France
NATIONALITÉ(S): Française et Algérienne
ADRESSE PERSONNELLE: 12 rue de l'Église 75012 Paris
.
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous:
ENSEIGNE: Cocorico;
NOM COMMERCIAL: Cocorico
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: Youssef, Nordine;
-NOM de mon père: BENAMAR;
-NÉ le 02/01/1950;
-À: Annaba (ex-Bône);
-PAYS DE NAISSANCE: ALGÉRIE;
-NATIONALITÉ(S): Algérienne et Française
ET:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: Karima, Fatima;
-NOM de ma mère: SOUSSAN;
-NÉE le 03/12/1954;
-À: Alger;
-PAYS DE NAISSANCE: ALGÉRIE;
-NATIONALITÉ(S): Française
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: PARIS
LE: 01/01/2026
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple femme mariée, double nationalité, père double nationalité
Je soussigné(e)
NOM: DUPONT
PRÉNOM(S): Fatima, Karima
NOM DE NAISSANCE: BENAMAR
DATE DE NAISSANCE: 02/02/1978
LIEU DE NAISSANCE: Paris, 75011, France
NATIONALITÉ(S): Française et Algérienne
ADRESSE PERSONNELLE: 12 rue de l'Église 75012 Paris
.
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous:
ENSEIGNE: Cocorico;
NOM COMMERCIAL: Cocorico
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: Youssef, Nordine;
-NOM de mon père: BENAMAR;
-NÉ le 02/01/1950;
-À: Annaba (ex-Bône);
-PAYS DE NAISSANCE: ALGÉRIE;
-NATIONALITÉ(S): Algérienne et Française
ET DE:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: Karima, Fatima;
-NOM de ma mère: SOUSSAN;
-NÉE le 03/12/1954;
-À: Alger;
-PAYS DE NAISSANCE: ALGÉRIE;
-NATIONALITÉ(S): Française
Je déclare que ces informations sont conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: PARIS
LE: 01/01/2026
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"