à copier/coller, adapter et signer
Attestation de filiation
Je soussigné(e)
-NOM: [VOTRE NOM]
-PRÉNOM(S): [VOTRE ou VOS PRÉNOM(S)]
-NOM DE NAISSANCE (le cas échéant): [VOTRE NOM DE NAISSANCE SI DIFFÉRENT]
-DATE DE NAISSANCE: [VOTRE DATE DE NAISSANCE, JJ/MM/AAAA]
-LIEU DE NAISSANCE: [VOTRE LIEU DE NAISSANCE, PAYS DE NAISSANCE]
-NATIONALITÉ(S): [VOTRE ou VOS NATIONALITÉ(S)]
-ADRESSE PERSONNELLE: [VOTRE ADRESSE]
....................................................................................................................................................
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous (si applicable) :
-ENSEIGNE: [VOTRE ENSEIGNE];
-NOM COMMERCIAL: [VOTRE NOM COMMERCIAL]
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: [LE OU LES PRÉNOMS DE VOTRE PÈRE]
-NOM de mon père: [NOM DE VOTRE PÈRE]
-NÉ le [date de naissance de votre père, JJ/MM/AAAA]
-À: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre père]
-NATIONALITÉ(S): [NATIONALITÉ(S) DE VOTRE PÈRE]
ET:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: [LE OU LES PRÉNOMS DE VOTRE MÈRE]
-NOM de ma mère: [NOM DE VOTRE MÈRE]
-NÉE le [date de naissance de votre mère, JJ/MM/AAAA]
-À: [Ville, Code postal]
-PAYS DE NAISSANCE: [PAYS de naissance de votre mère]
-NATIONALITÉ(S): [NATIONALITÉ(S) DE VOTRE MÈRE]
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: [VILLE DE SIGNATURE DE LA PRÉSENTE ATTESTATION]
LE: [DATE DE SIGNATURE, JJ/MM/AAAA]
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple d'application
Attestation de filiation
Villes sénégalaise ayant changé de nom après l'indépendance
(toujours utiliser le nom actuel officiel + ex (nom ancien)
né(e) à Dakar (ex-Cap-Vert / Dakar-Plateau – appellations coloniales) (Sénégal)
né(e) à Saint-Louis (ex-Saint-Louis du Sénégal) (Sénégal)
né(e) à Ziguinchor (ex-Ziguinchor – orthographe coloniale) (Sénégal)
né(e) à Rufisque (ex-Rufisque – usage colonial maintenu) (Sénégal)
né(e) à Kaolack (ex-Kaolack – orthographe coloniale) (Sénégal)
né(e) à Thiès (ex-Thiès – orthographe coloniale) (Sénégal)
né(e) à Louga (ex-Louga – usage colonial) (Sénégal)
né(e) à Diourbel (ex-Diourbel – usage colonial) (Sénégal)
né(e) à Tambacounda (ex-Tambacounda – usage colonial) (Sénégal)
né(e) à Kolda (ex-Kolda – usage colonial) (Sénégal)
né(e) à Fatick (ex-Fatick – usage colonial) (Sénégal)
né(e) à Mbour (ex-Mbour – usage colonial) (Sénégal)
né(e) à Podor (ex-Podor – usage colonial) (Sénégal)
né(e) à Bakel (ex-Bakel – usage colonial) (Sénégal)
Exemple homme, double nationalité, père double nationalité
Je soussigné(e)
NOM: DIOP
PRÉNOM(S): Moussa, Amadou
NOM DE NAISSANCE: néant
DATE DE NAISSANCE: 02/02/1978
LIEU DE NAISSANCE: Paris, 75011, France
NATIONALITÉ(S): Française et Sénégalaise
ADRESSE PERSONNELLE: 12 rue de l'Église 75012 Paris
.
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous:
ENSEIGNE: Cocorico;
NOM COMMERCIAL: Cocorico
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: Babacar, Oumar;
-NOM de mon père: DIOP;
-NÉ le 02/01/1950;
-À: né à Saint-Louis (ex-Saint-Louis du Sénégal);
-PAYS DE NAISSANCE: SÉNÉGAL;
-NATIONALITÉ(S): Sénégalaise et Française
ET DE:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: Mariama, Aissatou;
-NOM de ma mère: NDIAYE;
-NÉE le 03/12/1954;
-À: Dakar;
-PAYS DE NAISSANCE: SÉNÉGAL.
-NATIONALITÉ(S): Française
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: PARIS
LE: 01/01/2026
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"
SIGNATURE
Exemple femme mariée, double nationalité
Je soussigné(e)
NOM: DURAND
PRÉNOM(S): Fatou, Aminata
NOM DE NAISSANCE: DIOP
DATE DE NAISSANCE: 02/02/1978
LIEU DE NAISSANCE: Paris, 75011, France
NATIONALITÉ(S): Française et Sénégalaise
ADRESSE PERSONNELLE: 12 rue de l'Église 75012 Paris
.
Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous:
ENSEIGNE: Cocorico;
NOM COMMERCIAL: Cocorico
Et déclare sur l'honneur les éléments suivants:
1. ATTESTATION DE FILIATION
Je déclare les informations suivantes concernant mes parents:
MON PÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de mon père: Babacar, Oumar;
-NOM de mon père: DIOP;
-NÉ le 02/01/1950;
-À: né à Saint-Louis (ex-Saint-Louis du Sénégal);
-PAYS DE NAISSANCE: SÉNÉGAL;
-NATIONALITÉ(S): Sénégalaise et Française
ET DE:
MA MÈRE (informations conformes à mon acte de naissance)
-PRÉNOM(S) de ma mère: Mariama, Aissatou;
-NOM de ma mère: NDIAYE;
-NÉE le 03/12/1954;
-À: Dakar;
-PAYS DE NAISSANCE: SÉNÉGAL.
-NATIONALITÉ(S): Française
Je déclare que ces informations sont exactes et conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.
2. ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.
FAIT À: PARIS
LE: 01/01/2026
"Fait pour servir et valoir ce que de droit"