Exemple Origine algérienne et tunisienne

Je soussigné(e)

Nom : BENAMAR

Prénom : Mohamed, Amine

Nom de naissance (le cas échéant) : néant

Date et lieu de naissance : 02/12/1990 à PARIS 75011

Nationalité : Française ou Française et Algérienne

Adresse personnelle : 12 rue de l'Église 75012 Paris

Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous l'enseigne : "TALABASKO"

Et déclare sur l honneur les éléments suivants:

1. Attestation de filiation

Je déclare être:

Fils / fille de :Youssef, Nordine BENAMAR (Prénoms et Nom du père)

né le 14/11/1951 à Oran, Algérie

Et de: Karima, Fatima SOUSSAN (Prénoms et Nom de la mère)

née le 15/12/1958 à Tunis, Tunisie.

Ces informations sont conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.

2. Engagement sur l'honneur

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.

Fait à: Paris

Le: 21/10/2025

"Fait pour servir et valoir ce que de droit"

SIGNATURE

Exemple Origine vietnamienne

Je soussigné(e)

Nom : TRAN

Prénom : Yves

Nom de naissance (le cas échéant) : néant

Date et lieu de naissance : 02/12/1990 à PARIS 75011

Nationalité : Française

Adresse personnelle : 12 rue de l'Église 75012 Paris

Souhaite créer une entreprise individuelle exploitée sous l'enseigne : "TALABASKO"

Et déclare sur l honneur les éléments suivants:

1. Attestation de filiation

Je déclare être:

Fils / fille de: Anh Hào TRAN (Prénoms et Nom du père)

né le 14/11/1951 à Saïgon (Hô Chi Minh-Ville), Vietnam

Et de: Lan NGUYEN (Prénoms et Nom de la mère)

née le 15/12/1958 à Nha Trang, Vietnam

Ces informations sont conformes à celles figurant sur mon acte de naissance.

2. Engagement sur l'honneur

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et reconnais que toute fausse déclaration est passible de poursuites prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal relatifs au faux et à l'usage de faux.

Fait à : Paris

Le : 21/10/2025

"Fait pour servir et valoir ce que de droit"

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